障害年金を請求するには、まず初診日を確定しなければなりません。
初診日とは、「障害の原因となった傷病について初めて医師等の診療を受けた日」のことです。
ところが、その傷病よりも前に関連のある別の病気で受診していた場合、前の病気で受診した日のほうが初診日になることがあります。
これを決めているのが「相当因果関係」という考え方です。
相当因果関係が認められるかどうかで初診日が何年もさかのぼり、年金をもらえるかどうかが変わってしまうことさえあります。
“この記事でわかること”
- 相当因果関係とは何か（具体例でわかります）
- 認められる病気・認められない病気の一覧
- 初診日が変わると、何がどう変わるのか
- 判断が分かれた実際のケース
目次
１．相当因果関係とは？
障害年金は、原因となった傷病で初めて病院にかかった日を初診日として請求します。これが基本です。
たとえば腎臓の機能不全で人工透析になった場合、通常は腎不全で初めて病院にかかった日が初診日です。
では、その前から関連のある病気で通院していた場合はどうなるでしょうか。
障害年金の制度上、「前の疾病又は負傷がなかったならば、後の疾病が起こらなかった」と認められる場合は、相当因果関係ありとみて前後の傷病を同一傷病として取り扱います。
１－１．具体例：糖尿病から人工透析になった場合
- 20年前から糖尿病で病院に通っていた（目立った症状はなし）
- 今年になって腎臓が急に悪化し、人工透析で障害年金を請求することになった
このとき初診日は、腎臓で初めて病院にかかった今年ではなく、20年前になります。
20年間、腎臓はなんともなかったとしても、「糖尿病があるから糖尿病性腎症が発症した」という因果関係が認められるからです。
これが相当因果関係の考え方です。
“相当因果関係が問題になる場合”
- 原因となった傷病よりも前に、関連のある傷病で受診していた場合
- 前の疾病又は負傷がなかったならば、後の疾病が起こらなかったと認められる場合
２．認められる病気・認められない病気の一覧
「Aという傷病がなければ、Bという病気は発生しなかった」というのが相当因果関係の基本的な考え方です。
障害年金の認定基準では、いくつかの傷病があらかじめ例示されています。
２－１．○ 相当因果関係がほぼ認められるケース
認定要領で、以下の傷病については相当因果関係を認めるとしています。
| 前の傷病 | 後の傷病 |
|---|---|
| 糖尿病 | 糖尿病性網膜症 糖尿病性腎症 糖尿病性神経障害 糖尿病性動脈閉塞症 |
| 糸球体腎炎 多発性のう胞腎 慢性腎炎 | 慢性腎不全 |
| 肝炎 | 肝硬変 |
| 結核（化学療法） | 副作用による聴力障害 |
| 手術等による輸血 | 肝炎 |
| ステロイドの投薬 | 大腿骨骨頭壊死 |
| 事故 脳血管疾患 | （器質的な）精神障害 |
| 肺疾患 | 呼吸不全 ※肺疾患から呼吸不全発生までの期間が長いものでも、相当因果関係ありとして取り扱います |
| 転移性悪性新生物 | 原発とされるものと組織上一致するか否か、転移であることを確認できたもの |
２－２．× 相当因果関係がほぼ認められないケース
反対に、認定要領で「認めない」としているのは以下です。
| 前の傷病 | 後の傷病 |
|---|---|
| 高血圧 | 脳内出血または脳梗塞 |
| 糖尿病 | 脳内出血または脳梗塞 |
| 近視 | 黄斑部変性、網膜剥離または視神経萎縮 |
| ポリオ | 相当期間が経過した後に発症したポリオ後症候群（ポストポリオ） |
２－３．注意：あとから「ケガ」をした場合は認められません
相当因果関係が認められる可能性があるのは、前の傷病（負傷または疾病）と、後の「疾病」です。
後発の負傷（ケガ）に相当因果関係が認められることはありません。
たとえば末期がんで体が動かなくなった方が、そのために転倒して足を骨折したような場合でも、がんと骨折に相当因果関係は認められません。
３．初診日が変わると、何が変わるのか
ここまでの例示は、あくまで一部です。実務では、例示にない傷病について「相当因果関係が成立するかどうか」の判断が必要になることがあります。
相当因果関係が認められるかどうかで、初診日が変わります。
そして初診日が変われば、次のすべてが変わります。
- 納付要件を満たしているかどうか
- 加入していた制度（国民年金か、厚生年金か）＝もらえる年金の種類
- 認定日請求（さかのぼり請求）ができるかどうか
場合によっては、相当因果関係が認められるかどうかで請求できるかどうかそのものが決まることもあります。
認定基準や先例を見ても判断が難しい場合は、審査センターに問い合わせたり、それでも不明な場合は医師に確認します。
ただ、単純に医学的な因果関係で決まるわけではないという点が、この判断の難しいところです。
実際にあった2つのケースで見ていきましょう。
３－１．医学的に因果関係がなくても、認められたケース
以前に網膜剥離で1回だけ病院を受診した方が、その後、白内障でほぼ失明状態になり、障害年金を請求した事例がありました。
現在の医師に確認したところ「網膜剥離と白内障には因果関係がないと思われる」とのことでしたので、その旨を申し立てて白内障を初診として提出しました。
ところが認定医の判断で相当因果関係があるとされ、「網膜剥離が初診である」として返戻になりました。
このときは網膜の状態から、網膜剥離も現在の障害状態に関連性があると判断されたとのことでした。
この事例のように、「〇〇があるから××が発生した」という医学的な関係がなかったとしても、障害年金の制度上は相当因果関係が認められることがあります。
３－２．医学的に因果関係があっても、認められないケース
逆に、医学的に因果関係があったとしても、制度上は認められない場合もあります。
典型例が高血圧からくる脳出血です。
たとえ医師が「高血圧からくる脳出血です」と言ったとしても、実務上、相当因果関係が認められることはまずありません。
理屈としては、「高血圧の人が必ず脳出血を起こすとは限らないし、脳出血の原因は高血圧以外にも多数あるから、因果関係は認められない」ということのようです。
以前、高血圧からくる腎不全（と、医師が診断した）で請求した事例がありましたが、その場合も高血圧で受診した日ではなく、腎不全で初めて病院を受診した日が初診日になりました。
４．まとめ
相当因果関係の判断は社労士でも難しいことが多く、「出してみるまでわからない」という場合もあります。
そして、相当因果関係が成立するかどうかで初診日が変わります。
初診日が変わることで、請求できないと思っていた年金が請求できるというケースもあります。
「自分も当てはまるかもしれない」と思われたときは、まず専門家にご相談ください。ご相談は無料です。
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